EIGS : Déclaration - Prévention - Communication

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Cette rubrique reprend la définition d'EIGS et présente les analyses des EIGS en Auvergne-Rhône-Alpes respectivement en 2019 et 2020. On retrouve également une sous-rubrique dédiée à la prévention des EIGS et à la formation des professionnels de santé.

Qu'est-ce qu'un EIGS ? 

Le code de la santé publique définit avec précision ce qu'est un EIGS et comment un professionnel de santé doit le déclarer

"Un événement indésirable grave associé à des soins (EIGS) réalisés lors d’investigations, de traitements, d’actes médicaux à visée esthétique ou d’actions de prévention est un événement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale. »Art. R. 1413-67.[CSP]

Tout professionnel de santé quels que soient son lieu et son mode d’exercice ou tout représentant légal d’établissement de santé, d’établissement ou de service médico-social ou la personne qu’il a désignée à cet effet qui constate un EIGS le déclare au directeur général de l’agence régionale de santé […]. ».[Art. R. 1413-68]

Les EIGS sont à déclarer à l'ARS  directement sur le portail de signalement.

Sur ce portail, il peut être également déclaré les  incidents de sécurité des systèmes d’information (dysfonctionnement d'un logiciel de prescription), au sein des établissements de santé, des hôpitaux des armées, des laboratoires de biologie médicale, et des centres de radiothérapies.

Pour le signalement de tout autre effet indésirable sanitaire ou environnemental se référer au site de l'ARS Auvergne Rhône Alpes.

Plus d'informations sur les évènements indésirables

L’OMEDIT ARA a analysé les EIGS liés à la prise en charge médicamenteuse et des dispositifs médicaux stériles (hors pharmacovigilance et matériovigilance), déclarés sur la plateforme de signalement entre Janvier 2021 à Décembre 2021.

Cela représente 45 déclarations en lien avec les produits de santé.

Parmi les 34 EIGS en lien avec la prise en charge médicamenteuse  :

  • 93% émanent des établissements sanitaires et 7% des établissements médicaux sociaux 
  • 27 sont liés à une erreur de prise en charge médicamenteuse
  • 7 sont liés à une prise en charge médicamenteuse sans erreur
  • 7 (26%) sont survenus à l’administration, 7 (26%) sont survenus à l'étape de prescription 
  • 18 (67%) sont détectés à l'étape de suivi clinique ou thérapeutique

Parmi les 11 EIGS en lien avec un dispositif médical :

  • 5 sont liés à une erreur d'utilisation du DM
  • 2 sont liés au DM sans erreur d'utilisation

Cette analyse permettra, dans un second temps, d’identifier des sujets de réflexion du groupe de travail OMEDIT « sécurisation de la prise en charge des produits de santé ».

Fiche repère de l'Agence Régionale de Santé (ARS) Auvergne-Rhône-Alpes

Dans cette fiche d'information sont exposés :

  • Un Bilan des EIGS déclarés dans la région en 2021
  • Des conseils sur les modalités de remplissage du volet 1 de la déclaration d'EIGS
  • Des recommandations pour éviter les EIGS en lien avec une prise en charge chirurgicale

Fiche repère 3 - Bilan EIGS 2021 (06/2022) 

➡ L'ensemble des informations liées aux EIGS sur le site de l'ARS ARA :
Evènements indésirables dans le secteur médico-social | Agence régionale de santé Auvergne-Rhône-Alpes (sante.fr)

L’OMEDIT ARA a analysé les EIGS liés à la prise en charge médicamenteuse et des dispositifs médicaux stériles (hors pharmacovigilance et matériovigilance), déclarés sur la plateforme de signalement entre Janvier et Décembre 2020.

Au total, 66 EIGS ont été déclarés en 2020 en région ARA dont 82% émanent des établissements sanitaires. 15 EIGS ont conduit à un décès, 42 à une mise en jeu du pronostic vital et 9 à un probable déficit permanent. Plus de la moitié de ces EIGS (51.5%) concernent des patients de plus de 70 ans.

 

Parmi les 54 EIGS en lien avec la prise en charge médicamenteuse :

  • En moyenne, entre la détection et la survenue de l’EIGS, minimum deux étapes ont été réalisées.
  • Les 4 types d’erreur les plus fréquentes sont : le médicament (28%), la dose (20%), la dose par problème de réglage du dispositif d’administration (13%) et le patient (11%).
  • 24 EIGS sont en lien avec un never event (44%) dont les deux principales causes sont l’insuline (25%) et la programmation des dispositifs d’administration (25%).

 

Concernant les 12 EIGS déclarés en lien avec les DMS :

  • Ils sont survenus lors de l’utilisation du DM (100%)
  • Ils sont majoritairement liés à une utilisation inappropriée (59%).

 

On observe une progression de la déclaration des EIGS en lien avec les produits de santé en région ARA par rapport à 2019 : 

Produits de santé concernés / Année

2019

2020

EIGS en lien avec les médicaments

38

54

EIGS en lien avec les DM

3

12

 

Sujets de réflexion identifiés pour le groupe de travail OMéDIT « sécurisation de la prise en charge des produits de santé » :

  • Sensibiliser à l’utilisation du bon médicament, au bon réglage des dispositifs d’administration
  • Sensibiliser au bon usage des dispositifs médicaux
    • Bonnes pratiques déjà communiquées pour l’oxygénothérapie dans le cadre de la crise COVID.

L’OMEDIT ARA a analysé les EIGS liés à la prise en charge médicamenteuse et des dispositifs médicaux stériles (hors pharmacovigilance et matériovigilance), déclarés sur la plateforme de signalement entre Janvier 2018 et Juillet 2019.

Cela représente 55 déclarations dont 78% émanent des établissements sanitaires.

Parmi les 49 EIGS en lien avec la prise en charge médicamenteuse :

  • 28 (57%) sont survenus à l’administration, ayant majoritairement pour causes des problèmes d’identitovigilance (8), de confusion entre deux médicaments (4), d’absence d’administration (3), d’erreur de préparation de dose à administrer (3), de mauvaise compréhension de la prescription (3),
  • 16 (33%) sont relatifs à la prescription, ayant majoritairement pour causes des oublis de prescription (5), des surdosages (4) et des non adaptation de la prescription (3),
  • 5 (10%) découlent de la clinique et des pratiques.

Six EIGS en lien avec les DMS ont permis d’identifier des problèmes de pratiques et de mauvaise utilisation.

Cette analyse permettra, dans un second temps, d’identifier des sujets de réflexion du groupe de travail OMEDIT « sécurisation de la prise en charge des produits de santé ».

Analyse des EIAS

L'Haute Autorité de Santé propose un guide méthodologique pour l'analyse des Evènements Indésirables Associés aux Soins (20/10/2021). L'objectif est d'apporter un outil simple et didactique permettant d'assurer et d'optimiser les déclarations par les professionnels de santé quel que soit le lieu ou le secteur de l'évènement. 

Flashs sécurité patient

L'Haute Autorité de Santé a mis en place à partir de Juillet 2021 des Flashs sécurité patient issus d'un travail collaboratif avec le RESOMEDIT.

Le dernier rapport annuel relatif aux évènements indésirables graves associés aux soins montre que les évènements associés aux produits de santé constituent la 3ème cause d'EIGS déclarés

L'objectif de ces flashs est donc d'alerter sur la récurrence de ces évènements, et de sensibiliser et former les professionnels de santé à ces problématiques de santé.

Les publications Flash Sécurité Patient sont destinées aux professionnels de santé des secteurs sanitaires (ville et établissement de santé) et médico-sociaux.

  1. Flash Sécurité du 02 Juillet 2021:
  2. Flash Sécurité du 06 Juillet 2021:
  3. Flash Sécurité du 18 Novembre 2021:
  4.  Flash Sécurité du 17 Janvier 2022:
  5. Flash Sécurité du 13 mai 2022:

  6. Flash Sécurité du 19 septembre 2022:

  7. Flash Sécurité du 03 novembre 2022

D'autres Flash Sécurité patient autour du SAMU et du bloc opératoire sont également disponibles sur le site de la HAS.

L’OMEDIT ARA propose un serious game permettant de sensibiliser les professionnels de santé à l’analyse des causes suite à la survenue d’un événement indésirable associé aux soins (EIAS).

L’ « En quêt’EIGS » est une enquête en équipe au cours de laquelle les participants vont mener des investigations afin de reconstituer les faits et comprendre les causes en lien avec la survenue d’un EIAS. Les participants ont une heure pour récolter des indices (sous forme de flashcodes) placés dans différents lieux de leur établissement.

Ce serious game a été construit en partenariat avec le CHU de Clermont Ferrand, le CH de Vichy et le CH de St Joseph St Luc et également avec l’aide de la délégation aux EI de l’ARS et du CEPPRAAL.  

Si vous souhaitez le mettre en place au sein de votre établissement, le kit est disponible sur demande en cliquant ici !

A vous de jouer !